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近日，世纪保网接到福建漳州一位老百姓对平安漳州支公司的投诉，引起行业人士及监管部门的极大关注，本网也对该案件做出了迅速回应。为维护行业社会形象，315投诉频道小组及时联系投诉人、保险公司以及监管部门，掌握相关信息。由于案件需做进一步调查，此案尚未做出最终处理，世纪保网将进一步跟踪。

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解民忧 保险监管机构反应快过保险公司

 华为公司有一条最重要的企业理念：为客户服务是华为存在的唯一理由，客户需求是华为发展的原动力。对于保险业，客户服务同样是一条生命线。客户买保险，就是为了出险后买个安心和便捷；保险公司就是要在客户最需要的时候为其排忧解难。保险的实质其实就是服务，客户服务是保险的本质、宗旨和源头。

 保险客户服务核心一点是要反应快。客户出险后反应要快，提供快速便捷的理赔服务，是保险机构的本职工作；客户投诉同样要反应快，快速有效地解决客户投诉，也是保险机构的本职工作。同时，可以把投诉对企业形象的负面影响降低到最小甚至可以把投诉转化为利润源泉。

 12月底，投诉人叶先生在世纪保网发布投诉，文章为《一个普通百姓艰难曲折的保险索赔之路》。世纪保网处理投诉尽量是先从基层机构了解和协调，争取能在基层机构就把投诉妥善处理，除非案件问题特别严重复杂否则不轻易把投诉上报给保险公司总部及行业协会。在处理投诉人叶先生的案件时，我们先是就此案件向平安人寿福建漳州支公司进行了核实。后来多次联系平安人寿漳州支公司，但4天以来平安人寿漳州支公司一直没有就此问题作出合理解释，也没有将此问题转有关人员处理。相反，福建保监局在了解到投诉人和网站提供的情况后，对案件高度重视，要求保险公司相关负责人积极处理、回应此事。

 在此案的处理过程中，平安人寿保险公司福建漳州支公司一直在与被保险人打交道，我们不谈客户一次次因为“理赔材料不全”而舟车劳顿往返于平和农村和漳州平安，我们不谈客户最后历经辛苦索赔最后作出的赔付决定是否合情、合理、合法。世纪保网在该投诉中与平安保险漳州支公司的多次交流案情的过程中，平安人寿福建漳州支公司的表现非常消极，就体会到了国内保险机构的服务不到位。

省级保监局主要职责是拟订商业保险的政策法规和行业发展规划，监督指导保险公司、保险中介机构的经营管理问题等，而处理具体的保险合同争议、纠纷工作是很少的，在监管的职能上讲，这不是他们的本职工作。但是保险监管机构的反应远远快过了保险公司，让我们感受到保险监管机构的亲民爱民之心和尽为民办事之责。

 平安人寿漳州支公司可以说是最基层、和老百姓打交道最多的机构，也是最先了解情况真实情况的机构。虽然在平安系统内意外险产品的销售、契约、核保、保全、理赔及客户服务等问题均由平安养老福建分公司负责，但平安人寿漳州支公司是最直接、最前沿的机构。此案中投诉人也多次在投诉文章中直指该支公司的服务问题，第三方也感触到了该支公司在客户服务方面的问题，平安人寿漳州支公司的表现不能不让人觉得：国内保险机构的服务不如保险监管机构对老百姓的服务。

 企业形象和声誉几乎是业绩的唯一保证，客户投诉处理不好，会给企业形象带来联动的不良反应。在平安人寿漳州中支的农民索赔案投诉处理中，我们既为我们的保险监管机构感到骄傲、对保险业的未来发展充满信心。同时也期待平安能认识到自己基层工作人员的不足，也希望一些基层保险机构能够认识到自身的不足，及时反省 和更正不足。相信平安还是伟大的中国平安，相信基层保险机构和保险业的服务最终会让我们每个老百姓都满意的。

延迟报案对意外保险事故认定影响大

 在世纪保网投诉的平安漳州农民索赔案中，当事人高呼：买保险容易理赔难，难于上青天！但是理赔难，不全是保险公司的错。

 报案早晚对理赔影响很大，对于人身意外伤害保险这一点尤为突出。如果消费者受伤报案，保险公司要全面地观察并分析发生损伤的时间、地点、外力作用的大小、方向、性状、部位、严重程度，以正确判定发生损伤的原因和性质，要做到及早并准确地对伤情进行检查，并详细记录、拍照。对伤后就诊情况，还要调查包括：门诊 病历、住院病历、X线片、CT片、化验报告等各种特殊检查资料。如果是涉及身故的案件，保险公司更需要第一手的现场资料协助对保险事故进行性质认定、身份核定等工作。如果没有及时报案，会带来保险事故事实的认定困难和理赔时效延长，如保险事故不能确认还将导致拒赔。

 在平安漳州农民索赔案中，无论从当事人的文章来看，还是从平安养老保险公司福建分公司提供给世纪保网的文件上可以看出：被保险人在出险时、第一次住院、第二次住院、死亡都没有及时报案。

被保险人2009年4月16日摔伤，出险时可能并没有觉得事情的重要性没有报案，尚可以理解；

 在第一次住院后，被诊断出“双侧肺挫伤、左侧多发肋骨骨折”等问题，也没有及时报案；

 虽然已经经历了前一次住院的索赔经历，被保险人第二次住院直至被保险人身故死亡，当事人还是没有及时报案。这就给自己造成被动了。

 意外伤害保险其中很重要的一条就是“非疾病的”，它只对因为意外原因导致的身故担负保险责任,对疾病原因导致的身故是不予赔偿的。即使判定了是因意外身故可以得到理赔，办理理赔手续也必须要公安部门或者医疗机构出具的被保险人死亡证明书、被保险人户籍注销证明等材料才行。很明显投诉人没有及时向保险公司了解 这些，而是依照风俗去料理了丧事。结果出现了投诉人文章所述的，多次因死亡证明书等事情奔波在城市和农村之间。

 出险报案是保险合同履行的重要一环。一般的保险合同上都会写明：若被保险人发生事故，索赔申请人应于知道保险事故发生之日起的十个工作日通知保险公司。由于投诉人一方没有及时报案，也增加了后来保险公司和投诉人取证的奔波。

当然没有及时报案，在一定程度上是被保险人的家属不了解保险造成的，人们常说“不知者不罪”，所以我们只能对投诉人和保险公司双方都表示理解。但是希望购买了意外保险的消费者，一旦出险一定要及时报案，并详细了解具体的理赔程序，不能再上演14次奔波索赔的故事了。

                              过期身份证买保险容易理赔难

身份证问题影响保险理赔

由于国家这几年推出了第二份身份证，现在那第一代身份证都过期了，很多人都换了身份证，但也有一些人没有去更换身份证。而这些没有及时更换身份证的人群中又以农村老年人居多，由于一些人没有认识到它的重要性，所以就没有及时去更换。由于第二代身份证中有一部分人的身份证号码作了一定的调整，这中间引发了很多保险方面的问题。

比如世纪保网曾经遇到的平安保险福建叶某索赔一案中，投诉人叶某在投诉的文章中提到因为身份证年龄与本人实际年龄有相差、身份证已过有效期等身份证问题，多次往返于保险公司、派出所、农村老家之间。

保险“宽进严出”VS银行“严进宽出”

身份证有问题，买保险的时候保险公司会办理，而理赔起来，保险公司却挑“毛病”，这中间很多人不理解。我们拿保险的另一个“兄弟”——银行来作个比较吧。

可以说，保险是“宽进严出”，而银行是“严进宽出”。

在银行开户，如果没有有效的身份证明（这里所说的有效的身份证明主要是指政府机关认可的身份证或户口本等政府机关认可的身份证明材料），银行肯定会说“不干”。

 但是我们没有有效的身份证明保险公司买份保险的话，只要记得身份证号码或者出生年月日，保险公司一般都会说“没问题”。

保险“宽进严出”和银行是“严进宽出”的结果也截然不同。银行在开始对无证件开户的拒绝减少了银行后面的问题，而保险在投保时候的“没问题”就导致保险理赔的“有问题”。

保险业要至始至终严谨

金融是经济的核心，严谨是金融行业的特色。保险作为金融的三驾马车之一，也要有严谨的作风。在理赔环节严查身份证是正确的，因为如果不仔细核对身份，很可能导致保险金被冒领、挪用甚至骗保等情况。但是只在理赔环节严查身份证经常只是“事后诸亮”，因为问题早已经在投保时候产生了。

最后，世纪保网提醒我们的客户：您的有效身份证明是很重要的，如果您还没有去更换第二代身份证的话，请您尽早去更换。如果您的第二代身份证因为某些原因丢了，如果您有紧急情况的话，您可以到您的户籍所在地派出所等机构开一个有带照片、有公章的户籍证明，但是这个户籍证明的有效期不长。您如果不急的话，可以户籍所在地派出所等机构办一个临时身份证，临时身份证一般会比身份证快一点，但它的有效只有三个月或半年的。当然，最好的办法是有第二代身份证最好了，我们办事的时候就可以省去很多麻烦的。

希望我们每一位客户不会因为身份证过期而影响保险服务。希望我们的客户都能够放放心心购买保险，轻轻松松享受理赔。

此“意外”非彼“意外”——浅谈人身意外伤害保险之“意外”认定

天有不测风云，人有旦夕祸福。购买人身意外伤害保险应该是目前人们弥补意外风险的主要手段。意外保险用少量的钱就可以买到一个大的保额，也是一个非常受欢迎的险种。

普通投保人对“意外”的理解往往与保险的“意外”有偏差。这个认识偏差导致很多保险纠纷的频繁发生。

平常人对“意外”的理解与字典对“意外”的定义相近，是“意料之外、意想不到的、突然发生的事情，多指不幸的事”。但是在保险中就不同了，“意外”是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。“外来的”即出现意外事件的原因是由被保险人身体以外的原因所引起的。例如车祸、食物中毒等人体以外的因素所导致的事件均可视为意外。举个例子，如一位心脏病患者在收看电视节目时，由于情绪过于激动，引起心脏病复发，经抢救无效而死亡。这一事件对于本人及家庭来讲都是意外的。但这一事故的 起因是由于本人患有严重的心脏病，这是内因。而内因是造成这一事件的直接和主要原因，不能称之为伤害，亦不能列为意外伤害事故。

“突发的”，是指事件的发生对被保险人来说是来不及预防的，事件发生的原因和结果之间具有直接瞬间的关系。如爆炸、飞机失事等引起的人身伤亡均属于意外。假如有人从一个大楼旁边走过，大楼倒了，把他砸死了，这是意外伤害。但是如果大楼倒得很慢，一个小时后才倒，他就是不躲，这是伤害，但不是意外。

“非本意的”，它是指意外事件的发生非被保险人的主观愿望，也不是被保险人所能预见，更不能是恶意行为造成的伤害。如客机坠毁发生空难，地震导致房屋倒塌房屋的人被压死，就属于意外事件。而故意自伤，或自愿伤害（如卖艺的人自伤以吸引观众、乞丐自残以吸引过客），就不是意外。

“非疾病的”，即身体受到的伤害不是由疾病所导致。中国平安曾向刘翔赠送过一份保额达1亿元人民币的人身意外险保单。在2008年奥运会刘翔因伤退赛事件发生后，人们纷纷猜测这笔保单能否最终兑现。虽然刘翔没有申请赔付，但从学理上就刘翔因伤退赛来说，其“脚伤”属于职业病。而职业病是长期操劳和磨练引起的，而且是可以预见和预防的，故不属于意外事故。

总之，我们平常觉得很“意外”基本是意料之外、想不到的事，这个可以说是情绪上的意外，情绪上的意外与保险中的意外事故是两个概念。公众要正确理解保险中意外的定义，而不能因为出险时候不符合意外保险责任被拒赔，就不加区分地对保险公司一味指责。保险公司更要合理地解释意外伤害的释义，完整地向保户做好宣传解释工作，可以避免很多无益的纠纷。

从平安漳州案件看近因原则在意外保险中的应用

平安漳州案件的核心问题：被保险人死亡的近因认定

12月底在世纪保网投诉的平安漳州案件，福建省保监局、福建保险行业协会等也参与到了此案件的调解，但至今当事人和保险公司没有达成共识。此案件的难点问题是被保险人死亡的近因认定。

近因是什么，也就是保险事故发生最直接、最关键的因素。只有存在必然因果关系才构成“近因”。例如某公司被小偷偷了财物，结果这小偷还放了把火把该公司都给烧了，什么都没了。即使公司投了火灾险，但近因就是盗窃，保险公司就能不赔了。如果某公司投保了火灾险，结果该公司真着火了，着火的时候，有小偷还顺手牵羊偷了点什么。那么，火灾就是近因，小偷顺走的东西保险公司也得赔!

被保险人购买的是世纪平安A卡意外伤害保险，探讨意外伤害保险的近因认定问题，我们还需要从意外伤害的学理了解。意外伤害是指：外来的、突发的、非自身的因素引起的伤害，对意外伤害的认定必须有：意外和伤害两个因素。意外伤害要注意与疾病区分开。由于疾病是由内在原因引起的，意外伤害是由外在原因引起的。因此意外伤害保险中，被保险人由于意外事故导致死亡、伤残、或者因此支付医疗费用的，保险人承担保险责任。而因为疾病而死亡、伤残的，意外伤害保险合同的保险人不承担责任。这个责任应该是由健康保险合同承担。

另外在人身意外伤害险的近因判定中，有这样一条标准，如果由一系列原因引起事故，而原因之间又有因果关系，那么前事件称作诱因。如果诱因在健康者身上可引起同样后果，那诱因即是“近因”；反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果，则诱因不能成为“近因”。

如著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险人打猎时从树上掉下来受伤，爬到公路边等待救援时因夜间天冷又染上肺炎死亡，肺炎是从树上掉下来的意外事故之必然，因而是近因。最后法院认为被保险人的死亡近因是意外事故——从树上掉下来，因此保险公司应给付赔偿金。

在平安漳州案中，被保险人事发前已存在原发性高血压3级（极高危组）、冠状动脉性心脏病等严重的全身性疾病。同时被保险人的摔伤造成了左侧多发肋骨骨折、双侧肺挫伤并感染、双侧血胸，会造成被保险人原有疾病的加重，同时单独的“左侧多发肋骨骨折、双侧肺挫伤并感染、双侧血胸”也会危及被保险人的生命。

这样判断被保险人死亡的近因就成了难点。针对此难点，平安养老保险公司福建分公司提出做司法鉴定。根据司法鉴定的结果，福建保险行业协会和世纪保网第三方的介入最终会将此案作出一个公正处理，司法鉴定将是解决此案争议的一种行之有效的方法。

世纪保网观点：

情理上我们希望每个受害人都能得到相应的补偿。但是保险理赔要以法律为准绳。

在此种疾病和意外伤害同存的情况下，国外的操作是采用寄与度原则来理赔。寄与度原则实际就是保险公司对一个意外事故所要负责任的程度（或比例）。完全不属于保险责任引起的意外伤害保险责任的有效因素定义为0%,完全属于由保险责任引起的意外伤害保险责任的有效因素定义为100%,对于由保险责任和非保险责任共同作用的事故责任就以百分比表示就是寄与度。

本案如果鉴定出来被保险人的摔伤与死因无关，只是恰好偶合在一起。造成被保险人死亡的原因是疾病并非意外，那么平安保险之前做出的赔偿还算比较人性化。

但如果是疾病和损伤并存的中间状态，保险公司应该根据寄与度原则思想，对被保险人“跌伤”按照其作用的大小负一定比例的给付责任，只有这种处理才更为科学、合理。

同时此案件被保险人已经死亡，对其亲人平安保险要多一些理解、多一些人文关怀，承担适当的社会责任。

此案的进一步进展世纪保网也将作进一步的关注和跟踪，我们期待此案件最终有一个让双方都满意的结果。